Pour une approche humaine de la Santé

Dans un message précédent, nous évoquions le bouclier sanitaire, idée proposée par Martin Hirsch, en alternative aux franchises médicales. Une lettre de mission avait été adressée à Messieurs B. Fragonnard (Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) et R. Briet (Président de la Commission de périmètre des biens et services remboursables de la Haute Autorité de Santé). Une première synthèse devait être remise fin août 2007. Ce ne sera finalement qu’un mois après, le 28 septembre, que ce rapport sera remis officiellement à Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, et Martin Hirsch, Haut commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté.

(Lien : http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_bouclier_sanitaire.pdf )

Pour rappel, le concept initial de ce bouclier sanitaire propose que les sommes restant à la charge d’un patient ne puissent dépasser un seuil proportionnel à son revenu brut (3 à 5%). En dessous de ce seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au delà, l’Assurance Maladie lui garantirait une couverture intégrale.

Au final, que ressort-il de ce rapport ?

En préambule, faute de données suffisantes précises, il n’a pas été possible aux deux experts d’analyser avec une rigueur suffisante les restes à charge (RAC) hospitaliers, ce qui montre la nécessité de mener des expertises complémentaires.

Tout d’abord, cette mesure bénéficierait prioritairement aux 5 millions d’assurés sociaux (8,5 % du total) ménages modestes et personnes âgées aux ressources légèrement supérieures aux plafonds autorisés de la CMU ne disposant d’aucune assurance complémentaire. Pour ces personnes, les RAC peuvent se révéler excessifs.

Les auteurs estiment que ce dispositif , surtout si le plafond est modulé en fonction des revenus (ce qui est l’essence même de ce concept), constituerait une vraie protection pour ceux des assurés qui supportent aujourd’hui des RAC élevés. De plus, ce plafonnement permettrait de lisser l’effet de seuil qui sépare les ménages modestes des assurés à la CMU-complémentaire.

Le rapport relève que parmi les personnes ayant un RAC annuel supérieur à 600 €, on trouve 1 million de personnes en ALD mais aussi 3,3 millions de personnes non ALD. Pour ces personnes, le bouclier permettrait de neutraliser de façon plus équitable et efficiente les seuls RAC vraiment élevés. Ce bouclier sanitaire pourrait même se substituer au dispositif ALD. Concernant les 8 millions de malades actuellement pris en charge à 100% dans le cadre d’une ALD, deux hypothèses seraient étudiées. Dans la première, ils rejoindraient le régime commun et bénéficieraient comme les autres patients du bouclier sanitaire. Dans la deuxième hypothèse, un ticket modérateur spécifique pourrait être créé pour les ALD, et pris en charge par les organismes complémentaires.

Pour les autres assurés sociaux, ceux ayant contracté une assurance complémentaire, le bouclier n’apporterait a priori pas d’avantages : les risques de RAC important sont davantage centrés sur les dépassements tarifaires et les besoins en dehors du périmètre du remboursable, c’est-à-dire, des frais non remboursés par l’Assurance Maladie et pas toujours par les organismes complémentaires. Cependant, le rapport ajoute que des conséquences indirectes positives seraient envisageables, notamment la réduction de la forte modulation des tarifs des complémentaires en fonction de l’âge.

Le rapport rappelle enfin les importants travaux techniques nécessaires à la mise en place du bouclier. C’est à partir du 1er janvier 2010 qu’un tel projet pourrait être opérationnel. Dès cette date, qu’adviendra-t-il des franchises médicales ?

Il semble nécessaire de profiter de ce délai pour évoquer le problème des RAC hospitaliers et des dépassements d’honoraires dans des spécialités comme la chirurgie. Car ceux-ci pèsent sur les ménages, même couverts par une complémentaire… Il paraît aussi indispensable de renforcer l’aide à la complémentaire santé (ACS), dispositif qui, aujourd’hui, ne fonctionne pas de façon optimale. Rappelons que l’ACS est destinée aux ménages dont les revenus se situent entre 1 et 1,2 fois le plafond de la CMU-Complémentaire et qui ne sont pas couverts par un contrat en entreprise… soit 2,2 millions de personnes.

Roselyne Bachelot a dit vouloir « affiner sa réflexion ». Réponse possible au premier semestre 2008, à l’issue du débat voulu sur « la place de la solidarité et de la responsabilité individuelle »…

On se souvient, dès son entrée au Gouvernement, Martin Hirsch, Haut Commissaire aux Solidarités Actives contre la pauvreté avait émis quelques réserves sur les franchises médicales, dont les limites n’étaient pas encore bien définies. Celui-ci vient d’évoquer, il y a quelques jours, le concept de « bouclier sanitaire ». Ce dispositif propose que les sommes restant à la charge d'un patient ne puissent dépasser de 3 à 5 % de son revenu brut. Le Premier Ministre François Fillon s'était alors prononcé pour un débat « sans a priori ».

Le 10 juillet 2007, Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, Eric Woerth, Ministre du Budget, des comptes publics et de la fonction publique, et Martin Hirsch ont confié une mission à Raoul Briet, membre du collège de la Haute Autorité de Santé, et à Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil sur l’Avenir de l’Assurance Maladie, sur les conditions de mise en oeuvre d’un tel dispositif. Roselyne Bachelot et Martin Hirsch les ont tous deux reçus pour leur présenter leur mission dont les premiers éléments de conclusion sont attendus pour la fin du mois d’août.

Dans la lettre de mission envoyée par les 3 membres du gouvernement, nous pouvons lire que « ce bouclier sanitaire consisterait à instaurer un plafond des restes à charge supportés par les assurés sur la dépense remboursable. En dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au delà, l’Assurance Maladie lui garantirait une couverture intégrale. » De même, « un tel bouclier peut être défini de manière uniforme ou s'exprimer en fonction du revenu des ménages comme l'ont décidé d'autres pays ».

Les experts nommés devront également déterminer s'il convient de mettre en oeuvre ce bouclier « par personne protégée ou par foyer », la manière dont il doit interagir avec le système des tickets modérateurs et de franchises, ces dernières étant encore en réflexion. Et élément indispensable de la démarche : en mesurer « les éventuels effets pervers », tel « le risque que des assurés puissent retarder ou anticiper certains traitements »…

Rendez-vous donc fin août pour en savoir davantage !

Le fait que l’Elan Nouveau des Citoyens soit très attaché au mécanisme novateur de la TVA sociale n’est plus un secret. Le nombre croissant de réactions sur le forum du site http://www.tva-sociale.org en est la traduction.

A l’heure où ce concept a été grandement décrié par certains qui, quelques mois auparavant, soutenaient cette idée, à l’heure où cette TVA sociale a été qualifiée de responsable (peut-être à tort) d’un revirement démocratique en défaveur du gouvernement Fillon I, on aurait pu croire que ce projet finirait au fond d’un tiroir. Il n’en est visiblement pas ainsi ! En 2 jours, le Président Sarkozy, le Premier Ministre Fillon et la Présidente du Medef, Laurence Parisot, font fi des commentaires destructeurs et ne cessent d’affirmer haut et fort qu’ils croient en ce thème audacieux. Pour s’en convaincre, je vous invite à lire leurs déclarations sur le blog http://www.tvasociale.com.

Mais pourquoi évoquer la TVA sociale sur ce blog ? La réponse à cette question réside dans le principe même de ce concept : une redéfinition du mode de financement des cotisations sociales avec 2 finalités majeures : un renforcement de la protection sociale et un effet anti-délocalisation.

Du fait de l’allongement de la vie et des progrès faits en matière de santé, le coût de la Sécurité sociale devient de plus en plus lourd. Faute de changer son mode de financement, les acteurs économiques français (artisans, commerçants, sociétés commerciales, salariés, agriculteurs, etc.) sont de moins en moins compétitifs, car les charges sociales augmentent inéluctablement. Cette situation favorise les délocalisations qui viennent aggraver le chômage et la pauvreté ; et la baisse du nombre des actifs est en train d’augmenter par conséquent le niveau de leurs charges.

Il apparaît donc que le principe d’affecter une partie de la TVA au financement de la protection sociale en contrepartie d’une baisse des charges sociales pesant sur le travail va dans la bonne direction. Toutefois, il faut se méfier d’une possible confusion entre la création d’une «TVA sociale» et la simple augmentation de la TVA. Dans les deux cas, le mécanisme employé est bien celui de la TVA. En revanche, dans le cas de l’augmentation de la TVA, les sommes prélevées vont renflouer le budget de l’Etat et dans l’hypothèse de la TVA sociale, les sommes récupérées sont directement affectées au budget de la Sécurité sociale comme le sont actuellement les charges sociales.

Suite à l'article de vendredi 8 juin 2007, un internaute a réagi par une question dans les "Commentaires".
La réponse nécessitant un certain développement, nous avons jugé intéressant de la faire paraître sous forme d'article.

"Les franchises pénaliseront les malades chroniques qui ne sont pas en ALD (Affection de Longue Durée), puisqu'il faut consulter, faire des prises de sang et acheter des médicaments. Doit-on pour éviter cela accepter d'être en ALD au risque d'avoir du mal à obtenir un crédit immobilier?"


Tout d’abord, merci pour votre commentaire qui va nous permettre de préciser ici notre réflexion sur ce sujet.

Lorsque nous avons proposé, il y a quelques mois, cette piste des franchises dans l’idée de financer certaines mesures touchant la Santé, nous avions observé ce qui avait été mis en place quelques années plus tôt par nos voisins Allemands. En effet, pour redresser leur système de santé déficitaire, le gouvernement de M. Schröder a instauré ces franchises d’un montant de 10 € par trimestre et par assuré.

En France, Roselyne Bachelot, Ministre en charge de la Santé et Martin Hirsch, Haut Commissaire aux solidarités actives planchent actuellement sur les modalités de mise en place d’une mesure similaire. Les premiers éléments qui ressortent définiraient 4 franchises de 10 € acquittées par an et par foyer pour 4 types de « prestations » : l’hospitalisation, les visites médicales, les examens et les achats de médicaments.

Peu d’éléments donc, mais assez d’éléments pour déclencher de multiples débats et vives réactions. A l’image  de ce sondage d’opinion CSA/Le Parisien publié le 28 mai dernier : 61% des Français estiment que cette mesure est « plutôt une mauvaise chose ». Toutefois soyons patients ! Pour en savoir un peu plus, il nous faudra attendre septembre prochain, date à laquelle ce projet devra être présenté plus en détail …

Bien sûr, cette seule mesure ne peut suffire à équilibrer notre système de santé, il est nécessaire de suivre d’autres pistes telles que la lutte contre les fraudes et autres gaspillages, s’approprier les moyens d’agir contre le stress, véritable fléau… mais aussi, la mise en place de la TVA sociale, thème aujourd’hui très médiatisé et qui fera l’objet d’autres articles très bientôt sur ce blog.


Réponse sur les ALD :

Concernant les ALD, je tiens à préciser que seules ont droit à l’exonération du ticket modérateur (le fameux « 100% ») les personnes atteintes d’une affection inscrite sur une liste établie par décret et comprenant à ce jour 30 affections (mucoviscidose, diabètes type I et II,  Maladie d’Alzheimer, …), les personnes souffrant d’une polypathologie invalidante ou enfin les malades atteints d’une affection « hors-liste » mais comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (maladie de Paget, les ulcères chroniques). Bien entendu, cette décision se fait après accord avec le service médical de l’Assurance Maladie.

D’après les éléments énoncés il y a quelques jours, les patients atteints d’une ALD serait exonérés de ces franchises. Le nouveau gouvernement est en place depuis seulement 1 mois ce qui explique qu’il est encore trop tôt pour avoir toutes les informations. Comme il l’a annoncé, si le Président Sarkozy « fait après ce qu’il a promis avant », il devrait être mis en place un système de caution censé ne plus pénaliser les personnes malades chroniques, les patients en phase de rémission de cancer dans leur souhait d’accession à un crédit immobilier. A suivre de près…

Nous avons le plaisir de vous annoncer la sortie du livre de Philippe Rodet : « Le stress : nouvelles voies » aux Editions de Fallois. Ce livre aspire à vulgariser les mécanismes du stress pour permettre à tout un chacun de comprendre les nouvelles pistes de son traitement.

 

Il y a en France, à ce jour, quelques régions en manque cruel de médecins et autres professionnels de santé. Des mesures concrètes doivent être prises pour pallier la fuite de médecins vers des latitudes plus recherchées en mettant sur la table des moyens et des solutions. Car seules les régions concernées par le problème tentent de remédier à ce problème. Celles-ci incitent les praticiens à venir s’installer et  rester dans leur région quelques années par le biais de mesures incitatives. Est-ce logique qu’une telle politique d’incitation ne soit menée qu’au niveau local ? Il semblerait plus normal que celle-ci émane du Ministère lui-même. C’est au plan national sous la forme d’une orientation que cette question doit être abordée, même si l’échelon régional semble le plus adapté pour appliquer ces mesures incitatives.

A l’exception des pharmacies d’officine, les installations de médecins et autres professionnels de santé ne sont actuellement pas liées à la distribution démographique de notre territoire. D’ailleurs, il ne nous semble pas réalisable d’aller dans le sens de la contingence pour ces professions. Alors quels types de mesures incitatives proposer pour favoriser l’installation de ces professionnels dans certaines contrées ? Nous pensons qu’il n’est pas illogique de demander aux étudiants, contre une participation de l’état aux frais inhérents aux études, de rester un nombre d’années (à définir) dans la région de leurs études. Aussi l’incitation à travailler dans des endroits lésés par le manque de praticiens peut aussi passer par des intéressements pour la retraite avec des cotisations moindres ou des facilités pour racheter des années d’étude.

Renforcer une offre de soins parfois mince dans certaines régions peut passer, comme c’est déjà le cas dans certains petits établissements ne pouvant faire fonctionner un service tout entier dédié à une spécialité, par la création et l’augmentation d’antennes de consultation dans ces spécialités (Rhumatologie, Lutte contre la douleur, …).

Et ce, à différents niveaux avec différents acteurs : médecine scolaire, médecine préventive étudiante, médecine du travail. Là encore, les moyens accordés à ces disciplines semblent insuffisants.

La prévention doit être très encadrée. En effet, les recommandations de Santé publique en terme de dépistage de maladies cancéreuses, par exemple, n’en concernent qu’un nombre très restreint, ce qui, à l’échelle individuelle, n’est pas toujours évident à concevoir. Pour illustrer cela, à l’inverse du cancer du sein, le cancer de la prostate ne fait volontairement pas l’objet d’un dépistage organisé. C’est pourquoi le dépistage « sauvage » est très fréquent mais il est loin d’être optimal, et surtout, cette démarche entraîne des coûts non négligeables pour des bénéfices improbables en terme de santé publique.

Egalement, le DMP (Dossier Médical Personnel), s’il se généralise peut jouer un rôle très important en tant qu’outil de prévention (rappel de vaccination, mammographie, dépistage de mélanome malin, ...). En terme d’épidémiologie, il constituera une base de données très précieuse, à condition toutefois qu’il soit très encadré.

- Reverser une partie du montant des contraventions

Depuis maintenant plusieurs mois, c’est un fait : le nombre de tués et des blessés sur la route a diminué de façon conséquente. L’association de multiples facteurs dont la multiplication des radars automatiques, des contrôles routiers et une prise de conscience générale ont permis d’aboutir à cette situation. Ne serait-il pas envisageable, afin de renflouer un peu plus les caisses de l’Assurance Maladie de transférer une part des sommes recueillies par le Ministère de l’Intérieur suite aux infractions relevées par des radars automatiques, qui sont pour la plupart amortis ?

- Instaurer une franchise

En 2003, l’Allemagne a dû adopter un plan de redressement de son système de santé largement déficitaire. Ce plan a mis largement l’accent sur la responsabilisation financière du patient. En matière de soins médicaux, chaque assuré doit désormais s’acquitter d’une franchise de 10 € par trimestre. Cette franchise est due à nouveau en cas de consultation d’un spécialiste sans passage préalable par le médecin traitant. A l’instar de l’Allemagne, un tel système pourrait à notre avis être instauré en France et remplacer l’euro dédié à la participation forfaitaire.

- Accroître les contrôles de  la fraude

La fraude peut revêtir dans le domaine de la Santé différents aspects : les arrêts de travail de complaisance, les congés enfants-malades alors que l’enfant en question se porte bien, les fraudes concernant la carte Vital, la CMU … Même si une baisse des arrêts de travail a pu être observée ces derniers mois, ils existent toujours et coûtent cher. Un renforcement des contrôles semblent devoir être menés pour limiter au maximum ces agissements qui, au final, pénalisent tous les usagers, y compris les fraudeurs.

- Instauration d’une « TVA sociale »

Le principe de la TVA sociale  est de remplacer les charges sociales des entreprises payées par les clients par une somme équivalente de «TVA sociale », le prix de vente pour le client ne variant donc pas.

La « TVA sociale », ne s’appliquant pas aux exportations les favorise par conséquent. En revanche, comme elle s’applique aux importations et aux produits des délocalisations, elle permet à celles-ci de contribuer à financer en partie les charges sociales nationales.

Il convient d’établir une relation transversale avec les travaux réalisés par « L’Elan Nouveau des Citoyens » sur ce sujet.

« L’Elan » a fait émerger un site Internet et un blog car il voit en la participation de tout un chacun au financement de la sécurité sociale, une forme de responsabilisation.

- Encourager la gestion du stress

En France, le stress professionnel est estimé à 51 milliards d’Euros.

Au Royaume-Uni, le coût global du stress est estimé à 160 milliards de Dollars.

Certains dirigeants d’entreprise prennent ce problème à bras le corps. Réduire le coût du stress, ne serait-ce que professionnel, pourrait avoir des effets économiques considérables. On s’en rend d’autant plus compte que l’on rapproche les 51 milliards inhérents au stress professionnels aux 11 milliards de déficit de la Sécurité Sociale en 2005.

A l’échelle de l’Etat, créer une commission chargée d’étudier les différentes actions susceptibles de réduire le coût global du stress semble se justifier. Le Canada a ainsi pu proposer un panel de solutions novatrices.

- Impliquer d’autres partenaires tels que les industriels pharmaceutiques

II ne semble pas inconvenant de solliciter des industriels pharmaceutiques quand il s’agit de soutenir les acteurs de la santé dans leurs projets, leurs missions de santé publique, de prévention. Ainsi, une notion «gagnant-gagnant» pourrait se dégager.

A noter que la formation médicale continue doit, elle, rester organisée et dispensée comme actuellement.

Par ailleurs, de nombreux patients se retrouvent chez eux avec des armoires à pharmacie remplies de boîtes contenant des médicaments, parfois périmés, pouvant alimenter une automédication potentiellement dommageable. En plus d’insister sur l’observance du patient vis-à-vis de son traitement, il semble nécessaire que les laboratoires pharmaceutiques revoient leurs conditionnements afin de mieux les adapter aux traitements. Cela permettrait, là encore, de réaliser des économies substantielles.